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30天通关计划第16天
病史采集：每天1个（10分钟，共19个）；
病例分析：每天3个（病例编号共75个）（30分钟）
体格检查：每天1-2个（30分钟，共32组）
基本操作：每天1个（15-20分钟，共24个）
辅助检查：后期观看视频，全部掌握约需8小时。
综上，每天进行1.5-2小时学习。
由于大家基础不同，可根据自身情况提速，或者减速。
今日计划：血尿
1、病因诱因：有无泌尿感染史、肾病史。
2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？
5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
7、药物过敏史。
今日掌握疾病编号：46号：卵巢囊肿蒂扭转或破裂
1.诊断题眼：女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转/破裂
2.鉴别诊断：异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎
3.辅助检查：腹部B超、血清CA检测、术前化验。
4.治疗原则：一经确诊，尽快剖腹探查。
真题
病历摘要
女性，28岁发现左侧卵巢囊性肿物6个月，左下腹阵发性绞痛3天。
患者6个月前在外院放置宫内节育器时发现左侧卵巢有一囊性肿物，约8cm×7cm×7cm大小，因无特殊不适，未做任何治疗，3天前右侧卧位时，突发左下腹剧痛，平卧后稍缓解，口服甲硝锉片2次，未见明显好转，既往体健，否认传染病接触史，月经规律，末次月经10天前。生育史：1-1-0-1。宫内节育器避孕半年。无遗传病家族史。
查体：T38℃，P98次/分，R24次/分，BP/60mmHg。一般情况可
神志清。双肺呼吸音清。心率98次/分,律齐，未闻及杂音。下腹膨隆。左下腹有压痛，无明显肌紧张、反跳痛，移动性浊音（一）。
妇科检查：外阴；已产式；阴道；黏膜光滑，后穹窿饱满；宫颈；有举痛
子宫；正常大小，子宫左侧可触及包块，约11cm×9cm×8cm。囊实性，表面光滑，活动受限，有压痛。右侧附件未件异常。
实验室检查：血常规；Hbg/L,WBC8.1×/L,N0.72,Plt×/L尿妊娠试验（一）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
左侧卵巢囊肿蒂扭转（仅答“卵巢囊肿蒂扭转”得3分）
4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1.青年女性，急性起病，有左侧卵巢囊性肿物病史。
15分
2.右侧卧位时突发左下腹痛。
15分
3.妇科检查：阴道；后穹窿饱满；宫颈；有举痛；子宫左侧可触及11cm×9cm×8cm囊实性包块，活动受限，有压痛。
2分
三、鉴别诊断
4分
1.卵巢肿瘤破裂
15分
2.子宫浆膜下肌瘤扭转
1分
3.盆腔炎性包块
1分
4.异位妊娠
0.5分
四、进一步检查
5分
1.妇科B超。
3.5分
2.卵巢肿瘤标志物。
1.5分
五、治疗原则
4分
手术治疗。
4分
疾病编号：47号：缺铁性贫血
1.诊断题眼：青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血
2.鉴别诊断：慢性病型贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血。
3.辅助检查：血清铁、铁蛋白、总铁结合力、骨髓检查、骨髓铁染色。血尿便常规及潜血、肝肾功能、血涂片（血细胞形态、网织红计数）、骨髓常规/活检/干细胞培养、血清铁/铁蛋白及叶酸/维生素B12、红细胞酶活性测验。
4.治疗：口服铁剂。注射铁剂深部肌内注射（消化道反应不能耐受，吸收障碍）。病因治疗
真题
病例摘要
女性，58岁。头晕、乏力。活动后心悸2月余，加重1周。
患者2月余前无明显诱因出现头晕、乏力，上三层楼时出现心悸，需要中途休息，同时家人发现其面色苍白，无出血表现，一直未予诊治。近1周来头晕、乏力加重。发病以来饮食和睡眠正常，无挑食，大、小便正常，体重下降5kg。既往体健，无胃病和肝、肾疾病史。无烟、酒嗜好。5年前绝经，无阴道出血，育有1子，无流产和早产史。无遗传病家族史。
查体：T36.5℃，P/分，BP/80mmHg，贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜未见黄染，口唇苍白，舌乳头正常。双肺未见异常。心界不大，心率次/分，律齐，腹软，上腹中部轻压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规；Hb76g/L，RBC3.1×/L，MCV72fl，MCH24pg，MCHC28%,WBC7.8×/L，N0.70，L0.25，M0.05，Plt×/L，网织红细胞0.。尿常规（‐），粪常规：黄色成形，镜检（‐），粪隐血（+）。血清铁蛋白5μg/L，血清铁6μmol/L，总铁结合力88μmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.缺铁性贫血（仅答“贫血待查”得两分）
3分
2.上消化道出血（胃癌所致可能性大）（仅答“上消化道出血”得0.5分）
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；为分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1.缺铁性贫血。
（1）病史：头晕、乏力、活动后心悸、面色苍白等贫血症状。
1分
（2）查体：贫血貌、睑结膜、口唇苍白，心率快。
2分
（3）实验室检查：小细胞低色素性贫血，血小板轻度增高，网织红细胞正常；粪隐血（+）；血清铁、铁蛋白明显减低，总铁结合力升高。
2分
2.上消化道出血（胃癌所致可能性大）
（1）上腹中部轻压痛，体重下降，已出现缺铁性贫血。
（2）实验室检查：粪镜检（‐）、隐血（+）；血清铁和铁蛋白降低
三、鉴别诊断
3分
1.慢性病性贫血
1分
2.地中海贫血
1分
3.铁粒幼细胞性贫血
1分
四、进一步检查
6分
1.复查粪常规+隐血。
2.骨髓细胞学+铁染色（仅答“骨穿”得1分）。
3.胃镜、肠镜。
4.消化道X线钡剂造影。
5.腹部B超。
6.肝肾功能。
7.血清癌胚抗原（CEA）。
五、治疗原则
4分
1.补充铁剂，口服铁剂不能耐受时选用注射铁剂。（仅答“补充铁剂”得1.5分）
2.针对病因治疗，应尽快查明病因。
3.加强营养，症状明显时输注浓缩红细胞。
疾病编号：48号：再生障碍性贫血
1.诊断题眼：贫血+出血+三系减少+NAA阳性率及积分增高（中性粒细胞碱性磷酸酶）=慢性再生障碍性贫血可能性大
2.鉴别诊断：阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、低增生性白血病、巨幼贫。
3.辅助检查：血常规、血涂片血细胞形态、网织红细胞计数、尿、粪常规和潜血、骨髓常规、骨髓活检、骨髓干细胞培养、血清铁、铁蛋白和叶酸、VB12测定、肝肾功能检查
4.治疗：对症支持（成分输血、纠正贫血、控制出血）、雄激素促进造血（丙酸睾酮、康力龙、安雄）、免疫抑制剂（肾上腺皮质激素、环孢素A）
真题
病例摘要
男性，42岁。面色苍白、发力半年，加重伴头晕和出血倾向1周。
患者半年前无明显原因自己发现面色苍白，逐渐出现乏力，活动后加重，医院检查，发现全血细胞减少（具体不详），未进一步检查和治疗。一周来上述症状加重伴头晕，刷牙时牙龈出血，3次少量鼻出血。同时将皮肤瘀斑。发病以来进食正常，不挑食，大、小便及睡眠均正常，无酱油色尿，体重无变化。既往健康，无肝炎和结核病病史，未服用特殊药物，无药物过敏史，无放射线和毒物接触史，偶尔饮酒，不吸烟，无遗传病家族史。
查体：T36.6℃，P/分，R20次/分，BP/80mmHg，贫血貌，前胸和双下肢皮肤散在出血点。右上肢见一瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜未见黄染，口唇苍白。牙龈少量出血，舌乳头正常。甲状腺不大，胸骨无压痛，肺未见异常。心界不大，心率次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb54g/L，RBC1.8×/L，网织红细胞0.（绝对值3.6×/L），MCV86fl，MCH34pg，WBC1.5×/L，N0.30，L0.65，M0.05，Plt15×/L，中性粒细胞碱性磷酸酯（NAP）阳性率85%，积分分。尿常规（‐），尿Rous实验（‐）。粪常规和隐血（‐）。血清铁蛋白μg/L，血清铁70μmol/L，总铁结合力40μmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
重型再生障碍性贫血-Ⅱ性（仅答“再生性障碍性贫血”得2分，仅答“全血细胞减少”得1分）
3分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1.慢性病程，近期突然加重，有贫血、出血表现。
1分
2.查体：贫血貌，皮肤见出血点和瘀斑、睑结膜、口唇苍白，牙龈有出血，胸前无压痛，心率快，肝脾不大。
3.血常规：全血细胞减少，正细胞正色素性贫血，网织红细胞绝对值＜15×/L，血小板＜20×/L，白细胞分类淋巴细胞比例增高。NAP阳性率和积分高于正常。
4.尿Rous试验阴性。
5.血清铁、铁蛋白增高，总铁合力降低。
三、鉴别诊断
3分
1.急性白血病
1分
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿
1分
3.骨髓增生异常综合征
1分
四、进一步检查
5分
1.多部位（骼后上棘、胸骨）骨髓细胞学检查和肤染色。（仅答“骨穿”得1分）
2.骨髓细胞流式细胞学检查。
3.骨髓干细胞培养。
4.淋巴细胞亚群。
5.骨髓活检。
五、治疗原则
6分
1.保护性无菌隔离，卧床休息。
2.对症治疗：如成分输血以纠正贫血和出血。
3.免疫抑制治疗：抗淋巴胸腺细胞球蛋白，环孢素等。
4.促进造血：造血生长因子（G-CSF或GM-CSF、EPD）。
5.异基因造血干细胞移植。
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