“当年忠贞为国酬，何曾怕断头？如今天下红遍，江山靠谁守？
业未就，身躯倦，鬓已秋。你我之辈，忍将夙愿，付与东流？”
患者，女，67岁，主因“间断头晕、乏，力1年，加重3个月”入院。
患者于入院前1年，无明显诱因出现头晕、乏力，无头痛、心悸、胸闷，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无鼻出血、牙龈出血、黑粪、血尿等伴随症状，未予诊治。入院前3个月，无明显诱因上述症状加重，当地血常规Hb94g/L，RBC4.31X/L，WBCX/L，PLTX/L，MCV、MCH、MCHC正常，RET未查，肝肾功能和甲状腺功能正常，腹部B超示胆囊结石。骨髓（髂骨）：增生明显活跃，浆细胞易见6%，为成熟浆细胞。患者自发病以来睡眠、饮食、二便正常，体重无明显变化。
既往史：类风关病史9年，双腕、踝关节肿胀、疼痛伴晨僵，平日间断服用小剂量泼尼松（5-15mg）治疗。
查体：生命体征稳定，无血液系统疾病体征。双手腕关节及掌指关节活动受限，双下肢不肿。
入院血常规：Hb87g/L，RBC3.58X/L，WBC7.14X/L，PLTX/L，GR54%，LY40%，贫血四项正常。铁四项：血清铁：8.4umol/L，TIBC28.6umol/L，UIBC20.2umol/L。风湿免疫全项及血清蛋白电泳、免疫固定电泳：IgGmg/dl，IgAmg/dl，CRP8.25mg/dl，kapmg/dl，Lamdamg/dl，RF（+），ESRmm/h，未见M蛋白，余正常。骨髓（胸骨）：三系增生，浆细胞1.5%。铁染色：外铁（-），铁幼粒15%，巨噬细胞内铁增加。全身骨骼SPECT：未见多发性骨髓瘤图像；关节炎性病变。
诊断为：慢性病贫血和类风湿关节炎。
治疗：曲安西龙12mg，qd；EPOU，皮下注射，每周3次；爱诺华20mg,qd，甲氨蝶呤10mg,1/w，莫可比7.5mg,bid。后Hb进行性升高，4周后复查血常规：Hbg/L，RBC4.77X/L，WBC10.8X/L，PLTX/L，好转出院。
血液科主治医师:
该患者慢性病贫血、类风湿关节炎诊断成立。患者平日有多个(3个以上)关节对称性肿痛且持续数年,伴有晨僵;实验室检查红细胞沉降率增快,类风湿因子(+);骨骼ECT显示双侧腕、肘、髋、膝、踝关节炎性病变,故类风湿关节炎诊断成立。慢性病贫血也符合相应诊断标准。但患者由于同时存在贫血、全身关节疼痛及骨浆细胞增高,并且又是老年人,故应注意与多发性骨髓瘤鉴别诊断。多发性骨髓瘤为恶性浆细胞疾病,临床表现多种多样,多发于老年人,多有骨痛、贫血等临床表现。骨髓检查浆细胞增高,非成熟浆细胞,应有全身骨骼破坏表现。除未分泌型外均应有M蛋白。该患者不符合多发性骨髓瘤表现,其骨髓中浆细胞比例虽增高,但均为成熟浆细胞,考虑应为自身免疫性疾病(类风湿关节炎)造成骨髓中反应性浆细胞增高,而贫血、关节痛则可分别用慢性病贫血及类风湿关节炎解释。慢性病贫血（anemiaofchronicdisease，ACD），也被称为“炎症性贫血（anemiaofinflammation，AI）”，指伴发于慢性感染、炎症及一些肿瘤的轻至中度贫血，但有时也可表现为轻度低色素、小细胞贫血。
发病率仅次于缺铁贫。
特点：血清铁浓度降低、转铁蛋白水平正常或降低，铁蛋白水平正常或升高。
发病机制：
EPO分泌相对不足及作用钝化
血液系统肿瘤及实体瘤合并贫血的研究结果与之类似，提示ACD患者骨髓反应性代偿不足的一个可能原因就是EPO生成相对不足。支持这一假说的实验有：体外实验发现IL-1、TNF-a通过产生氧自由基而下调转录因子GATA-1(EPO启动子)，直接抑制EPO表达。
红细胞破坏/寿命缩短
有学者发现将ACD患者红细胞输注到正常人体内，红细胞寿命是正常的，但正常红细胞输注到ACD患者体内则红细胞寿命缩短，提示是由于细胞外因素导致红细胞破坏增多。ACD中大量细胞因子进一步激活了巨噬细胞的吞噬功能及脾脏滤过功能，导致对轻微受损的红细胞破坏增加，这一发现也与ACD外周血中以年轻红细胞为主吻合。
铁代谢异常及铁限制性红细胞生成
ACD发病机制研究中，里程碑式的标志是铁代谢研究的进展，ACD患者网状内皮系统细胞摄取铁增多并引起细胞内铁蓄积，导致循环铁转入网状内皮系统，继而红系前体细胞可利用的铁减少，引起铁限制性造血。
稳定状态下机体每日约20-25mg铁进入血浆/转铁蛋白池，几乎均来自巨噬细胞内的衰老红细胞铁再循环以及肝细胞的铁储存，仅1-2mg铁来自饮食。上次我们也分享了红细胞-巨噬细胞岛的形态学，一定程度上也对此进行了解释。炎症状态下，IL-6诱导铁调节蛋白hepcidin生成，随之hepcidin抑制铁释放导致血清铁降低，hepcidin与巨噬细胞及肠上皮细胞膜的ferroprotin分子结合，并且诱导其内化及降解，后者是铁释放的唯一输出方式。总之，炎症越重，hepcidin浓度越高，ferroportin浓度越低，肠细胞、巨噬细胞及肝细胞铁输出越少。
红系前体细胞增殖受损
ACD患者红系前体细胞增殖及分化受损与细胞因子如干扰素家族及IL-1有关，其中IFN-y是最强的抑制前体细胞的因子。
总结：
1、几乎所有的慢性炎症、感染或肿瘤都可导致贫血，Hb通常8g/dl(80g/L)，除非有其它加重贫血的机制；
2、发病机制有：EPO分泌相对不足，红细胞破坏/寿命缩短，铁代谢异常及铁限制性红细胞生成，红系前体细胞增殖障碍等；
3、贫血通常是正细胞性或小细胞性；
4、血清铁和转铁蛋白通常减低，铁蛋白正常/升高；
5、治疗基础病，适当加EPO。
参考资料
1、《临床病例会诊与点评血液学分册》
2、《血液病学》（第2版）
3、
