二、骨髓组织切片形态学检查
骨髓组织切片（简称骨髓切片）病理学检查，即骨髓活组织检查（简称骨髓活检），是许多造血和淋巴组织疾病诊断的金标准。由于骨髓涂片细胞量检查常有假性结果，凡是骨髓造血减低者，尤其是AA的诊断只有骨髓切片组织形态学检查确认才会有可靠的结论（表6）。另外，骨髓切片检查对于诸如骨髓病性贫血的诊断与鉴别诊断都是必检项目。在贫血中，骨髓切片检查的主要意义在于以下几个方面。
表6贫血患者骨髓切片检查的重要性
贫血
骨髓切片检查的重要性
再生障碍性贫血
必检项目
缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血
参考性、鉴别性或排它性检查项目
难治性性贫血等骨髓增生异常综合征
必检项目
慢性病性贫血、慢性炎症性贫血
参考性或排它性检查项目
骨髓病性贫血
必检项目
1．有核（红）细胞量检查有核细胞量评判是观察骨小梁与骨小梁之间造血组织中有核细胞的多少（图16）。骨髓涂片、印片和切片都可评估有核细胞量，但这三片的可靠性是骨髓涂片最差，骨髓印片较佳，骨髓切片最佳。因此，比较而言骨髓切片对以细胞量为主要评判的疾病，如贫血中的红系增生性与低增生性所致的贫血，类型中的AA、MDS、脾亢、MA、HA等，都能提供最可靠的诊断依据（图17）。
图16骨髓组织正常骨小梁与小梁之间的造血
骨小梁是皮质骨在松质骨内的延伸部分，呈树叉状和不规则细杆状的立体网状结构，起支持造血组织的作用。骨小梁之间分布着一定规律性的造血细胞，随着年龄的增长，骨小梁容积逐渐减少，脂肪组织相应增加，尤其位于骨小梁旁区的骨髓组织脂肪化。反之，当骨小梁旁区全由造血细胞组成时，指示造血明显旺盛或造血肿瘤细胞弥散性浸润
图17贫血类型与骨髓切片特征
a为AA骨髓切片低增生象，有核细胞显著减少和脂肪组织增多是重要的特征，但可以存在小灶性造血热点（图左上方）；b为IDA骨髓切片增生象，中晚幼红细胞增多，细胞小、胞核小而深染；c为MA骨髓切片增生象，原早幼红细胞集积性和散在性分布，类似MDS原始细胞簇和淋巴瘤浸润性结构；d为c患者骨髓涂片象，有核红细胞和粒细胞巨变典型和显著
2．有核红细胞形态检查一般，在检查有核红细胞形态中易于评判的MA和IDA。MA的有核红细胞胞体和胞核增大、常染色质增多而异染色质减少，原始红细胞多见横向或条状排列的核仁。IDA的有核红细胞胞体小、胞质偏少而胞核呈致密状。HA骨髓有核红细胞增生以不同阶段幼红细胞增多为主，且以不见原始细胞增多、不见病态造血现象为特征。
3．有核红细胞结构性检查增生性贫血的红系细胞结构特点是增大的造血岛（图18），但常规染色几乎观察不到护卫的巨噬细胞。IDA、地中海贫血和慢性炎症性贫血的有核红细胞造血区几乎都是中晚幼红细胞，MA以原始红和早幼红细胞为主要组成的造血灶，呈不规则状和条索状，常类似淋巴瘤浸润和MDS的ALIP样结构，不仔细观察都易于混淆（图18）。HA的有核红细胞造血区常以不同阶段细胞组成。脾亢还可观察到聚集性的早中幼粒细胞造血灶。原始细胞增加或灶性、结节性增生是慢性造血肿瘤进展所致的骨髓病性贫血的特征。
图18结构性造血与贫血
a为溶血性贫血的幼红细胞簇和早中幼粒细胞集积性增生（中下方）；b为缺铁性贫血的幼红细胞簇和早中幼粒细胞小簇（中上方）；c为PNH，五六个原始红细胞聚集性增生，类似ALIP结构；d为PMF所致的骨髓病贫血，原始细胞聚集性增生（右下方），示疾病进展，贫血出现或加重；e为伴难治性贫血原始细胞增多-2骨髓增生象，多个ALIP结构；f为难治性贫血伴原始细胞增多-1骨髓切片低增生象，原始细胞散在性分布增加是鉴别AA的重要指标
4．巨核细胞数量和异形性检查切片巨核细胞参考区间为平均高倍视野1~2个。观察切片巨核细胞数量的意义比骨髓涂片更大，AA时巨核细胞消失或少见，无明显的细胞异形性，若检出明显的异形性几乎都可以否定AA。异性性巨核细胞大多见于髓系肿瘤所致的贫血（图19）。易见病态巨核细胞需要提示MDS。
图19巨核细胞异性性和慢性髓系肿瘤进展时原始细胞增加
a为骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤进展期的骨髓病性贫血，巨核细胞位于小梁旁聚集性异形性增生；b为脾亢患者巨核细胞增加，但无异形性；c为难治性贫血伴原始细胞增加-2骨髓切片病态巨核细胞，是病态造血的重要特征
5．铁染色和Gomori染色骨髓涂片常受穿刺时血液稀释的影响，如无骨髓小粒就不能观察细胞外铁。因此，骨髓切片检查贮存铁比骨髓涂片为佳，且可以更好地反映体内铁的实际情况，被认为是评估机体铁缺乏的最佳指标。贮存铁检查主要用于骨髓含铁血黄素减少和增加性贫血的评判（图20）。减少的贫血有IDA、脾亢、PNH，增加的贫血有SA、AA、MA、地中海性贫血、红血病等。
图20骨髓切片铁染色
a为阴性；b为阳性“+”；c为阳性“++”；d为阳性“+++”；e、f示环形铁粒幼红细胞（箭头细胞）
下期感想谈（16）预告——血液肿瘤诊断梳理
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