说明：本图文的内容取自于《ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议》
形态学特征分级
形态学分级应能为临床医生提供关于外周血任何异常状态的有用信息。这意味着，实验室有责任提供信息，以协助鉴别诊断，而不是提供没有临床意义的数据。因此，形态学分级表包括两层分级系统，为2+（中等）和3+（较多）。1+（少许/罕见）仅对裂红细胞有效，即使见到少量也有临床意义。每个实验室和实验室系统应该有制度来确保贯彻分级标准的应用（表1）。
红细胞
外周血（peripheralblood，PB）由血细胞分析仪计数，在吸样不到一分钟内提供准确且精确的RBC计数和红细胞指数，包括RBC群的分布、大小和血红蛋白含量等信息。这些参数一个或多个异常仪器就会有标识提示，应该用光学显微镜确认。在染色后的血片上，正常红细胞的直径平均为7.5μm，圆形或略呈椭圆形，中央淡染区约占细胞的1/3。显微镜观察血片上红细胞并识别大小、形状、染色和内含物等异常，仍是识别在诊断中有用的形态学异常的基本方法。根据Rümke表的分布，至少评估个红细胞，以提供具有特定形态异常细胞的精确比例。
作为一种通用性建议，ICSH建议对于那些RBC异常仅提供定性报告；不过，裂红细胞计数可能对于血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）和溶血性尿毒综合征（haemolyticuraemicsyndrome，HUS）的诊断和随访具有临床价值。常用的红细胞命名有许多不同的同义名，推荐的名称和常见红细胞同义名见表2。
一、血片上红细胞不规则分布
（一）红细胞凝集
凝集（Agglutination）是红细胞不规则聚集成葡萄状集簇，通常提示存在冷反应性红细胞抗体。可使血液分析仪检测结果中的MCV假性增高，红细胞计数假性减少，并导致MCH和MCHC结果错误。
下图来自网络：
建议见到时报告可见红细胞凝集。
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（二）红细胞缗钱状形成
红细胞缗钱状形成（Rouleauxformation，红细胞堆积起来像一堆硬币）通常见于血浆蛋白浓度高时。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
建议在观察到红细胞缗钱状形成时进行报告。
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淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识（年版）二、红细胞大小和（或）染色异常
（一）红细胞大小不均
红细胞大小不均（Anisocytosis）是红细胞大小变异度增加，为非特异性改变，并反映为血液分析仪红细胞分布宽度（RDW）的增加。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
建议使用RDW作为红细胞大小变异度的度量并报告。不过，若RDW不可用时，可进行红细胞大小不均分级。
（二）双相红细胞
双相红细胞（Dimorphism）是存在两个截然不同的红细胞群，血液分析仪红细胞直方图可清楚地看出并伴有RDW的相应增加。
以下就是一例双相红细胞的红细胞直方图，为小编工作时遇到：
该术语最常用于小细胞低色性红细胞群与另一群正色性的红细胞（可以是正常红细胞或大红细胞），但也可以同时存在大细胞和正常红细胞群。
医院检验科张时民教授提供：
建议报告可见双相红细胞并描述这两个群。
（三）低色素性红细胞
低色素性红细胞（Hypochromia）是红细胞染色变浅，中央苍白区增加，大于红细胞直径的1/3。MCH偏低，严重者MCHC也下降。引起低色素性红细胞的临床情况通常也有小细胞改变。低色素性也可见于血红蛋白浓度和体积正常，但较正常红细胞薄的红细胞。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
建议血液分析仪生成的MCH衡量低色素性而不以镜检分级，但表1中也列出了低色素性红细胞的分级标准以便于一些喜欢通过直接目视检查来分级低色素性红细胞的实验室使用。
（四）大红细胞
大红细胞（Macrocytes）是指直径8.5μm的红细胞（MCVfL）。MCV增高MCH正常，但MCV显著增高时MCH可增高。可呈圆形或椭圆形，具有诊断意义。值得注意的是早产儿和新生儿红细胞生理上比成人更大。网织红细胞增多也可导致MCV增高。
建议用较准确的血液分析仪生成的MCV衡量红细胞的大小（大红细胞程度）而不以镜检分级，但表1中也列出了大红细胞的分级标准以便于无先进的血液分析仪的实验室使用。RDW异常或红细胞直方图提示存在大红细胞，即使MCV正常也可能提示需涂片镜检，并用目测检查分级大红细胞。若椭圆形大红细胞存在时，则建议用此分级。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
（五）小红细胞
小红细胞（Microcytes）是直径7μm（MCV80fL）的红细胞。血红蛋白含量同时也可降低（低色素）。还应指出的是，中等数量的靶红细胞由于表面积与体积比增加可使MCV假性降低。
如前所述，新生儿的红细胞比成人的大，但健康儿童的红细胞生理上较成人的小，所以解释红细胞大小时要考虑到受检者年龄情况。
下图来自网络：
建议用较准确的血液分析仪生成的MCV衡量红细胞的大小（小红细胞程度）而不以镜检分级，但表中也列出了小红细胞的分级标准以便于无先进的血液分析仪的实验室使用。RDW异常或红细胞直方图提示存在小红细胞，即使MCV正常也可能提示需涂片镜检，并用目测检查分级小红细胞。
（六）多色性红细胞
多色性红细胞（Polychromasia）是指不成熟红细胞因残留核糖体RNA呈现粉红色、蓝灰色外观。其比正常成熟红细胞要大。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
建议分级多色性红细胞，并在必要时进行网织红细胞计数。
三、红细胞形态异常
（一）棘红细胞（马刺细胞）
棘红细胞为圆形、高色素性红细胞，有2-20个不同长度、厚度和形状的不规则间隔的突起或针刺。有些顶端呈球杆状，而不是针尖状。
建议分级棘红细胞。
图1：棘红细胞（Acanthocytes）
无β脂蛋白血症——典型的高色素性细胞伴长度、厚度和形状不等的突出。图片由J.Burthem,M.Brereton提供
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（二）咬痕细胞
咬痕细胞是由于脾脏去除海因小体引起的，一种具有外围单个或多个弧形缺失（被咬掉）的红细胞，为氧化剂溶血的一个特征。微血管病性溶血性贫血和机械损伤红细胞可能产生形态学上相同细胞（有角细胞），这是由于外周假性空泡破裂后红细胞膜融合而形成的。
建议分级咬痕细胞。
图2：咬痕细胞（Bitecells）
3个咬痕细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供
（三）水泡细胞
水泡细胞是红细胞中血红蛋白回缩到细胞的半边形成致密胞质，细胞其余部分则仅剩空的胞膜。
建议分级水泡细胞。
图3：水泡细胞（Blistercells）
G6PD缺乏症（药物诱导的溶血）-常见水泡细胞伴破坏的细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供
（五）锯齿状红细胞（毛刺细胞）
毛刺状红细胞是失去了圆盘形状，并覆盖着10~30个相当规则的短而钝或尖的突出的红细胞。
建议分级毛刺状红细胞。
图4：锯齿状红细胞（Echinocytes）
肾功能衰竭-伴均匀分布、短、钝的突出的细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供
（六）椭圆形和卵圆形红细胞
椭圆形红细胞是椭圆形状的红细胞（长轴大于短轴两倍以上），而卵圆形红细胞则为卵圆形（长轴小于短轴的两倍）。
建议分级椭圆形和卵圆形红细胞。
图5：卵形红细胞和椭圆红细胞（Elliptocytesandovalocytes）
遗传性椭圆形红细胞增多症。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（七）不规则收缩红细胞
不规则收缩红细胞是较小、较致密的红细胞，缺乏中央苍白区，但不是规则的球形红细胞。
建议分级不规则收缩红细胞。
图6：不规则收缩细胞（Irregularlycontractedcells）
不稳定血红蛋白。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
四、异形红细胞
异形红细胞是异常形态的红细胞。异形红细胞增多是一种非特异性的异常，但特定形态的异形红细胞可与特定疾病相关，例如椭圆形红细胞与遗传性椭圆形红细胞增多症。建议报告异常的特定细胞形态，而不是使用异形红细胞增多。
（一）裂红细胞
裂红细胞是循环中红细胞受外来机械损伤而产生的碎片，是微血管病性溶血性贫血（microangiopathichaemolyticanaemia，MAHA）的诊断性特征。裂红细胞总是比完整红细胞要小，且碎片形态可有尖角和直边、小新月形、盔形或有角细胞等形态。小球形红细胞也可能是MAHA的一个特征。
建议分级裂红细胞。当诊断和随访以裂红细胞为主要特征的MAHA时（±多色性红细胞，有核红细胞，血小板减少），裂红细胞计数可能具有价值。
图7：裂红细胞（Schistocyte）
血栓性血小板减少性紫癜–不同程度的碎裂红细胞伴多色性细胞和其他受损细胞。血片中无血小板。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
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典型血栓性血小板减少性紫癜（TTP）一例
（二）镰状细胞
镰状细胞是由于HbS聚合而成为顶端较尖的月牙形或镰刀形的红细胞。
建议分级镰状细胞。还应建议行镰状细胞病或血红蛋白病筛查。
图8：镰状细胞（Sicklecells）
镰状细胞病-典型形态加上显著多色性、靶细胞和球形红细胞等其他特征。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
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球形红细胞是直径小（6.5μm）且较厚的球形的红细胞，MCV正常或减小并缺乏中央苍白区。可由红细胞的细胞骨架和膜异常，免疫性和微血管病性溶血以及红细胞膜直接破坏等引起。
建议分级球形红细胞。
图9：球形红细胞（Spherocytes）
自身免疫性溶血性贫血-典型的圆形、增厚的红细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（四）口形红细胞
口形红细胞是在染色的血片中表现为裂口样中央淡染区的单凹或杯形红细胞。在东南亚卵圆形红细胞增多症患者中，一个口形红细胞可以有2个裂口，可呈纵向、横向、V形或Y形。
建议分级口形红细胞。
图10：口形红细胞（Stomatocytes）
遗传性口形红细胞增多症。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（五）靶形红细胞
靶形红细胞是一种表面积与体积比增加的、较薄的红细胞，在中央淡染区的中心出现染色加深的区域。
建议分级靶形红细胞。
图11：靶形红细胞（Targetcells）
血红蛋白C病-靶形红细胞伴有不规则收缩细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（六）泪滴形红细胞
泪滴形红细胞是梨形或泪滴形的红细胞。
建议分级泪滴形红细胞。
图12：泪滴形红细胞（Teardropcells）
骨髓纤维化。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
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（一）嗜碱性点彩
嗜碱性点彩是由于核糖体异常聚集所致的，均匀分布在整个红细胞上的，细小、中等或较粗的蓝色颗粒。
建议分级嗜碱性点彩（红细胞）。
图13：嗜碱性点彩（Basophilicstippling）
骨髓纤维化-2个点彩红细胞，1个泪滴形红细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（二）Howell-Jolly小体
Howell-Jolly小体通常是单个较小（1μm）致密浑圆的嗜碱性内含物，为核（DNA）碎片。
建议分级Howell-Jolly小体。
图14：豪-焦小体（Howell-Jollybodies）
镰状细胞病的脾自切除（梗塞）患者。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（三）细胞内血红蛋白结晶（Intracellularhaemoglobincrystals）
血红蛋白结晶聚合物可见于HbC和HbSC病。这些结晶染色致密，大小不一，边直头尖。
下图来自网络：
建议见到时报告可见细胞内血红蛋白结晶。
（四）红细胞内微生物
细菌、真菌、原虫或寄生虫感染患者可见红细胞外或红细胞内的微生物。
建议见到时报告。
疟原虫应进行鉴定种类并报告。对于疟疾患者，在临床管理和监测治疗反应中，判定疟原虫密度是有用的，尤其是恶性疟原虫和诺氏疟原虫。
下图来自网络，为恶性疟原虫环状体：
（五）Pappenheimer小体
Pappenheimer小体是红细胞内铁蛋白的聚集体，血片经Romanowsky染色后可见多个大小、形态和分布不一的嗜碱性内含物，通常在有限的胞质区域。铁染色（普鲁士蓝反应）阳性。建议分级Pappenheimer小体。
图15：帕彭海默氏小体
铁粒幼细胞贫血-红细胞在有限胞质区内含有大小和形状不一的小的嗜碱性内含物。图片由G.Rozenberg提供，选自:Microscopichaematology:apracticalguideforthelaboratory3e(c),Sydney,ElsevierAustralia。
（六）有核红细胞（NRBC）
NRBC是一种红细胞前体，用于描述外周循环中的幼红细胞。
NRBC存在时，建议报告NRBC绝对计数以校正WBC，或者报告每计数个白细胞时NRBC的数目。
图16：有核红细胞（NucleatedRedBloodCell）
骨髓纤维化–循环中1个典型的晚期有核红细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
红系前体细胞形态（共四图，均由温州医科大学王霄霞教授提供）：
1、原始红细胞
2、早幼红细胞
3、中幼红细胞
4、晚幼红细胞
源于：
