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急性单核细胞白血病形态多样性欣赏合集
急性髓系白血病大串烧
急性髓系白血病大串烧（）
急性髓系白血病大串烧（3）
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急性髓性白血病大串烧（5）
慢性髓系白血病小合集
祝全国人民牛年大吉！
祝血液检验人牛气冲天！
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
张建富，南京医院，医院血液科实验室
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富
01-1-8于江苏南京
01-0-04病例
“你们能混”，是指急性白血病有淋髓混合的；
“我们也能混”，是指慢性白血病也可以淋髓混合。
一、病史
今天的病例讨论如下，患者王某某，男，78岁。患者00年10月中旬无明显诱因下出现皮肤瘀点瘀斑，大小不等，无牙龈出血，无血便血尿。00年10月19医院，查血常规示：白细胞1.18×10^9/L，血小板1×10^9/L；行外周血流式细胞免疫荧光分析，检测出单克隆B淋巴细胞占15.64%。两侧颌下、两侧颈部血管周围间隙、纵隔内、右侧心隔角区、两侧腋窝多发淋巴结；盆腔及腹膜后、两侧腹股沟多发轻度增大淋巴结。经输血小板、激素等治疗，未见好转。为求进一步治疗，至我院就诊。
既往患有“腔隙性脑梗塞”半年余，0岁曾患有急性肝炎（具体不详）。根据既往病史，患者00年5月体检提示外周血白细胞总数增高，单核细胞比例增高。现查体：全身皮肤粘膜散在出血点，大小不等，呈深紫色，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。本院外周血常规见下图。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
温凌玉-医院：
今天的病例患者男，78岁。主诉:皮肤瘀点瘀斑，血小板极度降低。病史：(略)。血常规示白细胞49.×10^9/L，血红蛋白70g/L，血小板1×10^9/L。体格检查：全身皮肤粘膜散在出血点，大小不等，呈深紫色，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。外周血图片可见单核细胞比值相对增高，血常规单核细胞计数8.06×10^9/L，可见原幼细胞，偶见一退变细胞浆中似有Auer小体，骨髓图片原幼细胞比值增高，粒系各期细胞均见，可见胞浆颗粒缺失及胞核类P-H异常，单核细胞可见，红系比例增高，碳核幼红细胞可见，部分幼红细胞胞浆量少，胞质浓淡不均，骨髓图片中可见双嗜性嗜酸粒细胞，结合周血、骨髓原幼细胞比值增高，周血单核细胞绝对值增高，骨髓单核细胞可见，考虑慢性粒单核细胞白血病（CMML）或AML伴重现性遗传学异常[即AML伴inv(16)(p13.1;q)或t(16;16)(p13.1;q);CBFB-MYH11]方向，后完善细胞化学染色、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
王珏-医院：
今日病例，老年男性，无明显诱因下出现皮肤瘀点瘀斑，与血小板减少有关，经输血小板，激素治疗后无好转，全身多发淋巴结，曾体检发现白细胞增高，单核细胞增高，估计当时的血小板正常也无其他临床表现，以上说明患者病程较长，考虑慢性疾病。血常规白细胞增高，单核绝对值＞1×10^9/L，百分比＞10，贫血，血小板减少，此血象可以考虑AL或其他，一定要镜检看增高的单核细胞是原始还是真正的单核细胞。外周血：单核细胞增多，并见幼稚单核细胞。骨髓可见原粒细胞，各阶段粒细胞，幼稚单核细胞，粒系病态不明显。根据患者病史较长，单核增多，“原始细胞”目测＜0%，考虑CMML方向。CMML多见于老年人，临床多表现为发热，乏力，肝脾肿大，病人有多发淋巴结肿大，不知道该如何考虑？根据原始细胞比例，分3个亚型，CMML相关基因有TET，SRSF，ASXL1，SETBP1
黄兴琴-陆军医院（医院，重庆）：
今日病例：(.4）1、简要病史分析：患者老年男性，临床表现有皮肤瘀点瘀斑，考虑与血小板减低有关。有多发淋巴结肿大，白细胞偏高，血小板极低，外周血流式检测出单克隆B淋巴细胞占15.64%。是否可考虑淋巴瘤？经输血小板、激素等治疗，未见好转。血常规依然如此，但分类发生变化，现提示单核增高。是否因为激素治疗而导致淋巴细胞下降。治疗后是否再次检测流式？单克隆B的淋巴是否下降？、血常规分析：白细胞增高，中度贫血，血小板极度减低，机器分类单核细胞比例增高，绝对值增高。可能会是MDS/MPN或AML可能。需要镜检异常细胞比例。3、细胞形态分析：外周血见单核细胞增高，目测＞10%，可见不成熟粒细胞，粒系类P-H样畸形，胞浆中颗粒减少等病态现象。骨髓有核细胞增生明显活跃，可见各阶段粒细胞，可见粒细胞类P-H样畸形，胞浆中颗粒减少等现象，同时见部分原始细胞增高，嗜酸可见。4、综上分析：根据患者白细胞增高和有病态造血，考虑MDS/MPN类疾病，若分类外周血单核细胞≥10%，且绝对值≥1×10^9/L诊断CMML，再根据外周血和骨髓原始细胞比例或有无Auer氏小体决定是CMML-0，1或型。因患者外周血嗜酸不高，不考虑CMML伴嗜酸增多型。该患者为双肿瘤？
广东医院-关丽芬：
今天的病例老年男性，因出血表现而入院，血小板极低。去年5月体检发现白细胞增高，单核细胞比例增高，至今有大半年的时间，证明有单核细胞增高的病史，并且病情相对逍遥。目前血常规提示，高白，贫血，血小板极低，分类以中性分叶为主，但单核细胞比例也大于10.0%，绝对值大于1.0*10^9/L，血象有高有低有病史，有理由考虑MDS/MPN方向。外周血涂片易见单核细胞及不成熟单核细胞，骨髓涂片见增生明显活跃，粒系有些颗粒减少表现，偶见巨幼样及核质发育不平衡。红系比例高，偶见胞质空晕，要行铁染色看有没有环铁增多。巨系图片中未见，是否有病态不祥。涂片中见髓系原始细胞，粒单均有，结合MPO染色看粒单比例，退化细胞易见，是无效造血的表现，骨髓象考虑CMML，不除外CMML-1？另外，患者多发的淋巴结肿大，外周血检出单克隆B淋巴细胞15%，是同时合并的MBL？但血象不见淋巴细胞增高，估计做淋巴结病理会有异常，这个比较复杂，等老师的讲解。
医院-陈锐：
今日病例，老年男性。10月中旬无明显诱因出现瘀斑，可能是血小板减少导致的凝血功能障碍有关。10月19日做血常规示：白细胞升高，红细胞数据未给，血小板极度发减少。做外周血免疫分型，发现单克隆B淋巴比例增高。此单克隆淋巴细胞是什么性质的细胞，由于没有后续的复查流式及活检证据，故只能猜测。但结合患者多发淋巴结肿大，需要警惕淋巴瘤可能。患者既往患有肝炎，脑梗，与此次病情关系不大。几次检查血常规示：单核增高，贫血，血小板减少。由于患者是老年患者，仅仅分析病史，需要考虑CMML。阅片，血片单核细胞易见，目测比例大于百分之十；髓片原始细胞比例增高，此原始细胞不仅仅是原粒，有原幼单。粒系胞浆颗粒减少，红系有轻微类巨幼样变。结合病史及细胞形态考虑为CMML。有无淋巴瘤要结合免疫分型及淋巴结或骨髓活检考虑。需要结合外周血及髓片原始细胞比例分型，若外周血原始细胞＜1%，髓片＜5%，即诊断CMML-0；若外周血原始细胞-4%，骨髓原始细胞5-9%，诊断CMML-1；若外周血原始细胞5-9%，骨髓原始细胞10-19%，诊断CMML-。最终需要结合骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查综合诊断。基因突变(如TET、SRSF、ASXL1、SETBP1）有助于诊断，但需要注意的是很多突变可能是年龄相关的，或是亚克隆，因此解释基因结果时需慎重；CMML伴ASXL1提示疾病具有侵袭性特征，CMML伴NPM1突变常预示疾病进展。
医院-卢晓：
今天的病例讨论结果我认为是:细胞形态诊断:1、CMML（考虑CMML-1）。、建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。
分析如下：1、简要病史：患者老年男性,00年5月体检提示,白细胞总数增高,单核细胞比例增高,10月中旬无诱因出现皮肤瘀点瘀斑，身体多部位出现淋巴结肿大，经输注血小板、激素治疗，效果欠佳，说明不是自身免疫性血小板减少造成的,起病缓慢，符合慢性血液病的临床表现。、血常规：血常规示，一高二低(WBC高，中度贫血，PLT极低)，机器分类中NEU、MON明显升高，嗜酸性粒细胞无异常。单核细胞比例增高，为16.4%＞10%，绝对值为8.06×10^9/L，＞1.0×10^9/L。因此，可以排除MDS，只能诊断CMML。3、细胞形态：外周血可见少量原幼单核细胞。骨髓细胞形态学示：骨髓有核细胞增生明显活跃，可见各阶段粒细胞，部分粒细胞出现类P-H样畸形，胞浆中颗粒减少及空泡等现象，同时见原始细胞并可见少许嗜酸性粒细胞。此时原幼细胞比例是诊断CMML亚型的关键。4、综上分析：
因患者有病态造血，需要想到MDS或MDS/MPN类疾病，该患者白细胞增高，且分类单核细胞百分比≥10%，绝对值≥1×10^9/L，应排除MDS；同时也排除aCML，诊断CMML。CMML分为两种亚型，CMML-1与CMML-。（1）原始细胞（包括幼单核细胞）占外周血中5%，骨髓中10%，为CMML-1。（）原始细胞（包括幼单核细胞）占外周血中5%～19%，骨髓中10%～19%，或有Auer小体存在，则不论原始细胞加幼单核细胞计数多少，诊为CMML-。根据目测，该患者嗜酸粒细胞绝对值≤1.5×10^9/L，故排除CMML伴嗜酸粒细胞增多。根据目测原始细胞占外周血5%，骨髓中10%，故诊为CMML-1，建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论有点难！不过群里的老师和同学给出的诊断还是明确的，分析的还是比较精准的。
今天的病例讨论结果是:（一）细胞形态学诊断:1.CMML-1.建议骨髓活检、免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。为何建议骨髓活检，因阅片可见聚集出现的成熟淋巴细胞。（二）骨髓活检:B-LPD，见报告。大家看骨髓活检是多么的重要。骨髓活检肯定诊断的是B细胞淋巴瘤。与细胞形态诊断可谓风马牛不相及。（三）免疫分型:外周血免疫分型，淋巴细胞占15.9%，其中B淋巴细胞占50%。因此单克隆B淋巴细胞＝白细胞总数(49.)×15.9×50%＝3.9×10^9/L。大家看是不是5.0×10^9/L。免疫分型做出来单克隆B，就是B淋巴细胞恶性肿瘤，因此根据外周血免疫分型，该患者可以诊断为单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）。骨髓免疫分型示CD5部分+CD10-成熟细胞淋巴瘤。外周血和骨髓免疫分型与骨髓活检一致。（四）细胞遗传学:常规染色体示正常核型。分子生物学检查:4种AML/MPN/MDS的NGS示：NRAS阳性，注意此基因突变与MDS/MPN相关。7种淋巴瘤NGS示：NRAS阳性，未见余淋巴瘤相关基因突变。IGH重排阳性。有IGHV突变。综上所述，该患者同时存在两种肿瘤，一为MBL。二是CMML。临床治疗也证实该患者为两种肿瘤存在，患者血小板减少，为1×10^9/L，认为为MBL的并发症之一，即血细胞减少症，按淋巴瘤治疗，方案是美罗华，治疗后患者血小板明显上升，一度达×10^9/L以上。但继续治疗后，血小板又逐渐下降，又降到30×10^9/L左右。然后修改治疗方案，采用去甲基化治疗(地西他滨)，治疗后，血小板又恢复正常，且达到×10^9/L。现一直血小板正常。今天的病例讨论目的是告诉各位，疾病多用一元论解释。但现随着新技术发展和应用，很多患者存在两种或两种以上疾病，即二元论或三元论也要接受。本患者就是一个非常典型案例！
各类检查报告：
主编王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，男，本科学历，主管技师，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业。01年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
秘书
张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于苏医院。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。郑潇寒，男，检验技师，本科学历。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。
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