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导读年5月27日，常春康教授做客血液直通车空中课堂，为大家带来《年MDS的WHO诊断分型更新》的精彩课程。小编将精彩内容进行了整理，以飨读者。
WHO年版本是对版本（第四版）的修正，而非一个全新的版本。是为了将自上一版本发布以来出现的新的临床、预后、形态学、免疫分型和基因学数据纳入诊断中。
MDS分型演进
目前，MDS分型有4种诊断方法：骨髓形态学、免疫组化、染色体核型分析和流式细胞术。二代基因测序也已广泛应用于除MDS之外其它肿瘤的科研及临床工作中。
近年来，预后标记物不断地改进。如年FAB协作组提出以形态学为基础的FAB标准，特别是原始细胞；年提出的不同年龄及不同病态造血的问题。在不断分类演进的过程中，对这些因素进行了修正。截至目前，MDS分型主要有3个版本：年FAB分型、年-年老版WHO分型以及年新版WHO分型。由于新要素的不断加入，对MDS的分型及理解也不断地深入。
诊断途径
形态学包括外周血涂片、骨髓涂片和骨髓活检等，染色体核型包括不同的染色体核型分型和FISH，可作为较精确的诊断方法。另外还有流式细胞术及二代基因测序等。这些诊断方法逐步加深了对MDS该病的理解。
虽然，目前形态学已逐步被淡忘，但其诊断地位仍无法撼动。对于MDS形态学，需满足一些要求，如外周血中可见个细胞，骨髓涂片中至少个细胞（包括至少个红系细胞和30个巨核细胞），任一细胞系的病态造血百分比至少达10%以及环状铁粒幼细胞有核红细胞15%。然而，就目前而言，并不是每个医疗机构或单位都能很好地阅读MDS形态学涂片。
目前，我国在骨髓活检方面相对较薄弱。相关专家已经在这方面作出了很多开创性工作。虽然近几年我国对这方面的应用相对滞后，但对于形态学的应用还比较广泛，在临床工作中提供了很多涂片无法提供的形态学证据。正确评估MDS不同类型，作出科学诊断，是非常有意义的。同样地，多个中心也已经应用了流失细胞术。该方法所导致的误差仍需要不断积累理解，将其灵敏性及特异性调整到最佳状态。流失细胞术可用来补充形态学的不足以及验证形态学数据的可靠性。
近年来，突变基因检测在MDS诊断分型中的应用越来越广泛。《Blood》上发表了一项大规模基因测序，可提供给我们很多新信息如高频突变常见于人群、MDS特异性突变以及在MDS发生发展中的意义。另外，染色体核型可以圈定形态学无法确定的MDS分型。因此，基因测序能够给予更进一步的补充。另外，基因测序（如TET2基因突变）对于治疗方法的选择以及患者生存预后也具有很重要的参考价值。
年FBA分型
年，相关专家于《BrJHaematol》上发表了一篇关于MDSFAB标准的文章，将MDS分为5型：难治性贫血（RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多向白血病转变型（RAEB-t）、慢性粒-单核细胞性白血病（CMML）。在这篇文章中，形态病理学专家描述了病态造血概念（如下图），但与后期临床积累及病例对照中，并不完全一致。因此，这就导致WHO分类新版对旧版的更新完善。
-年WHO分型
年，发表于《AnnalsofOncology》上的一篇文章中，首次提到了WHO分型，但并未进行详细阐述。
年，发表于《Blood》上的一篇文章中，正式提出了WHO髓系肿瘤分型。
年WHO分型
年MDS分型将原来的RA扩展为RCUD，包括RA（难治性贫血）、RN（难治性中性粒细胞减少）和RT（难治性血小板）。依据环铁0.15将RCMD-RS单列为一个亚型。由于环铁0.15对RCMD患者的预后没有改善作用，所有年WHO分型合理地将RCMD-RS和RCMD合并为一个亚型。
年分型标准主要是对原始粒细胞5%患者的分型诊断标准进行了修订：
①儿童MDS提出了一个暂定类型“儿童难治性血细胞减少:持续性血细胞减少，骨髓有发育异常形态学异常，外周血原始细胞2%,骨髓原始细胞5%,大部分RCC患儿骨髓活检为骨髓增生减低，应与获得性再生障碍性贫血及遗传性骨髓衰竭综合征相鉴别;
②提出了一个新的类型“难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD）”，包括MDS（1）标准中的“难治性贫血（RA）”以及新提出的“难治性中性粒细胞减少（RN）”和“难治性血小板减少（RT）；
③将环状铁粒幼红细胞≥15%RCMD-RS患者归入RCMD，取消了RCMD-RS；
④重新定义了MDS-U：外周血原始细胞为1%的RCUD和RCMD患者或骨髓单系发育异常形态学异常而外周血有三系血细胞减少或外周血持续性血细胞减少且原始细胞≤1%，骨髓1系或1系以上髓系中发育异常的细胞〈10%但有可作为MDS诊断的推定证据的细胞遗传学异常且原始细胞5%；
⑤提出骨髓红细胞比例≥50%的患者其分型诊断时原始细胞比例按有核细胞中所占比例。此外，对细胞形态学和细胞遗传学异常做了进一步规定。
版WHO分型修订预告
首先，对于病态造血，目前规定任何系病态造血10%；从危险程度上分为不同类型的病态造血无差异；病态造血不是MDS所特有；不同的病理学家对病态造血界定也不完全一致。
其次，对于形态学，10%作为病态造血的界定标准不变，是否选择原始细胞2%作为疾病分类的标准：IPSS-R已经有此建议；区分原始细胞0-2%和2-5%对于临床治疗选择标准仍有争议；必须严格计数原始细胞百分比而非低于5%。
另外，新版中并未对原始细胞20%诊断为急性白血病作出修正，而对于原始细胞20%-30%对AML/MDS定义仍存在争议，还没有新的建议。
对于无法分类的MDS，新版本进行了说明。发现MDS伴一系或多系病态造血（骨髓原始细胞低于5%），但外周血有1%的原始细胞（两次不同场合的检测结果）；发现MDS伴一系病态造血但伴全血细胞减少时，血细胞减少必须符合IPSS规定；MDS相关的与血细胞减少相关的细胞遗传学改变，且外周血原始细胞低于1%、骨髓原始细胞低于5%，但任何系的病态造血低于10%。
另外，对于MDS免疫学分型，具有好的敏感性、特异性的流式检测结果预测MDS；依据已发表的指南进行仔细的、特异性的取值；另外，流式的结果必须结合形态学报告。对于流式免疫分型而言，不是必须的，但对MDS诊断有所帮助；单用其来诊断触发的MDS证据不够充分。
版WHO分型中最大的亮点是二代测序。专家发现MDS中特定基因突变临床意义的重要性，但大多数突变并不与特定疾病类型相关，如MDS中存在一些与预后相关的体细胞突变（TP53、EZH2、ETV6、RUNX1和ASXL1等）。在MDS伴环状铁粒幼红细胞中，SF3B1突变常意味良好的预后及向白血病转化低风险性。MDS伴单纯del（5q）目前的定义仅限于del（5q）作为唯一核型异常，但修订版提出可伴有第二种细胞遗传学异常（除外7号染色体单体），但若出现＞2种核型异常将不能归于此类。另外还推荐进行TP53突变评估或P53染色，因其与向白血病转化风险相关。
另外，一个重大修正就是将急性红白血病（红系/髓系型）建议归入MDS伴原始细胞增多。版对于红系超过50%的，评估原始细胞百分比需去红，而新版中将不再去红。（修订总结见下表）
总结
新的WHO分型将取代WHO；一些新的术语将出现在新版分类汇总；形态学相关的小的变动；遗传学方面，SF3B1在RS中的角色，5q-伴随的核型异常。
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