小试练手丨病例问答第二十五期

男性，40岁。逐渐乏力、心慌2个月来诊，病后偶有上腹部不适，进食正常，体重略有下降，大小便正常，既往体健。查体：贫血貌，皮肤未见出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺腹检查未见明显异常。化验Hb78g/L，MCV75fl，MCHC29%，WBC7.2×10^9/L，分类见中性粒细胞70%，淋巴细胞30%，Plt×10^9/L。粪便隐血阳性。

1.该患者最可能的诊断是

A.缺铁性贫血

B.铁粒幼细胞性贫血

C.慢性病性贫血

D.肾性贫血

2.下列检查中，对诊断意义最小的是

A.尿常规

B.血清铁和铁蛋白测定

C.骨髓细胞学

D.消化道内镜

3.下列符合该患者铁代谢异常的结果是

A.骨髓细胞内铁减低、外铁增高

B.骨髓细胞内、外铁均减低

C.骨髓细胞内铁增高、外铁减低

D.骨髓细胞内、外铁均增高

男性，48岁。间断全身轻度水肿5年，加重伴视物模糊1天入院。测血压/mmHg，化验尿蛋白（++），尿沉渣镜检RBC8~10/HP，24小时尿蛋白定量1.3g，血Crμmol/L。

1.该患者首选的治疗措施是

A.血液透析

B.限盐、低蛋白饮食

C.利尿治疗

D.降压药物治疗

2.该患者目前不适宜选用的治疗药物是

A.卡托普利

B.硝苯地平

C.氢氯噻嗪

D.呋塞米

3.病情稳定后，为明确诊断，最重要的检查是

A.眼底检查

B.肾动态显像

C.肾穿刺活检

D.双肾B型超声

男性，50岁。间断双下肢水肿伴蛋白尿10年，乏力、纳差、恶心1周，刷牙时牙龈出血伴皮肤碰后发青3天入院。入院时测血压/90mmHg，化验血Hb80g/L，WBC6.4×10^9/L，Plt×10^9/L。蛋白尿（++），尿比重1.，尿糖（±），偶见颗粒管型。血Crμmol/L。

1.该患者血肌酐升高的最可能病因是

A.慢性肾小球肾炎

B.肾病综合征

C.高血压病肾损害

D.糖尿病肾病

2.该患者贫血最可能的原因是

A.失血因素

B.慢性溶血

C.红细胞生成素减少

D.营养性造血原料不足

3.该患者出血倾向最可能的原因是

A.血管脆性增加

B.血小板功能减低

C.凝血因子缺乏

D.纤溶亢进

病例问答-第二十四期答案与解析

男性，55岁。3个月来乏力，面色苍白。化验血Hb62g/L，WBC3.2×10^9/L，分类N66%，L30%，M4%，Plt68×10^9/L，骨髓增生明显活跃，原始粒细胞4％，成熟粒细胞分叶过多，胞浆内颗粒少，红系有巨幼样变，全片见巨核细胞54个，易见小巨核细胞，骨髓铁染色见环状铁粒幼细胞11％，染色体检查见—7，诊断为MDS。

1.答案：A.RA

解析：该中年男性患者诊断为MDS(骨髓增生异常综合征)，因其骨髓中原始粒细胞5％，骨髓铁染色见环状铁粒幼细胞15％，所以按照FAB分型，该例MDS最可能的类型是难治性贫血(RA)型

2.答案：C.RCMD

解析：WHO提出了新的MDS分型，将RA型中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系增生异常(RCMD)，该患者有白细胞、红细胞和血小板3系减少，因此，按照WHO新的分型，该例MDS最可能的类型是RCMD

3.答案：B.联合化疗

解析：MDS的治疗比较困难，可采用支持治疗、促造血治疗(包括司坦唑醇、红细胞生成素)、诱导分化治疗(如应用全反式维甲酸)等，到目前尚无满意的治疗方法，若为RAEB、CMML、RAEB-t或转化为急性白血病可考虑采用联合化疗，因为该患者为RA、RCMD型，所以尚不宜选用联合化疗。

男性，38岁。1个月来头晕、乏力，既往体健，家族中无类似患者。化验血Hb75g/L，网织红细胞18%，WBC5.5×10^9/L，Plt×10^9/L，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性，尿Rous试验阴性，血总胆红素36μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L。

1.答案：C.温抗体型自身免疫性溶血性贫血

解析：该中年男性患者无明显原因出现头晕，乏力等贫血症状，无贫血家族史，化验有贫血，网织红细胞明显增高，有溶血性黄疸，肯定患者为溶血性贫血，海洋性贫血和G6PD缺乏症均为遗传性，阵发性睡眠性血红蛋白尿常有全血细胞减少，尿Rous试验阳性，因此最可能的诊断是C选项。

2.答案：A.Coombs试验

解析：有助于进一步诊断的检查是Coombs试验

3.答案：B.糖皮质激素

解析：首选的治疗是糖皮质激素，疗效不满意时才考虑切脾治疗

男性，32岁。乏力伴皮肤反复出现紫癜3个月。既往体健。查体：巩膜无黄染，胸骨无压痛，肝脾肋下未触及。化验血Hb80g/L，RBC2.7×10^12/L，WBC3.1×10^9/L，分类中性粒细胞38％，淋巴细胞60%，单核细胞2%，Plt28×10^9/L，骨髓增生活跃，淋巴系占60％，成熟浆细胞占8％，组织嗜碱细胞占4％，全片见巨核细胞1个，血Ham试验(-)。

1.答案：B.再生障碍性贫血

解析：该患者血红细胞、白细胞和血小板均减少，呈现全血细胞减少，白细胞分类计数示淋巴细胞比例增高，骨髓虽然增生活跃，但淋巴细胞、浆细胞和组织嗜碱细胞等非造血细胞比例增高，巨核细胞明显减少，所以最可能的诊断是再生障碍性贫血

2.答案：C.应用雄性激素

解析：该例再生障碍性贫血属于慢性，首选治疗是雄性激素，可促进骨髓造血

3.答案：D.血小板

解析：治疗最难恢复的是血小板，其余还有可能恢复

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