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这些好事都跟你有关！
优化医保筹资机制
医保待遇标准的改变
扩大部分门诊特定病种的就诊范围
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往下细看吧！
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，更好地保障群众基本医疗需求，进一步让群众享受到医疗的便利，我市部分医保政策据此做出相应调整，并于年7月1日正式实施。
一、规范基本医疗保险
制度框架
首先，本次改革明确开平市的基本医疗保险制度分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。
职工医保
制度框架
职工基本医疗保险制度（含生育保险，以下简称职工医保）包括住院、门诊特定病种、普通门诊、大病保险等待遇，并设置个人账户。
参保对象
1.本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（含中央、省和其他外地驻本市单位，以下简称用人单位）及其所属全部员工（含有雇工的个体工商户业主，以下简称职工），以及其达到法定退休年龄或退休的人员（以下简称职工退休人员）；
2.在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）；
3.本市户籍的灵活就业人员、在我市灵活就业且已办理港澳台居民居住证的港澳台居民以及未在用人单位以职工身份参加基本医疗保险的本市户籍的非全日制从业人员（以下简称灵活就业人员）；
4.在本市注册登记的无雇工的个体工商户（以下简称无雇工的个体工商户）。
居民医保
制度框架
城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）待遇包括住院、门诊特定病种、普通门诊、大病保险等待遇。
参保对象
1.本市户籍的未就业城乡居民；
2.非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高职、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）和中、小学接受全日制教育的学生，以及幼儿园、托儿所儿童；
3.在本市参加社会保险的异地务工人员的学龄前子女（含新生儿）；
4.持我市居民居住证（含港澳台居民居住证）的人员。
二、优化医保筹资机制
职工医保
从年7月1日起，我市最低缴费基数仍按元执行，缴费基数上限按规定调整为元；缴费费率保持不变，用人单位缴费费率为6.0%（其中生育保险为0.5%），职工个人缴费费率为2.0%。
居民医保
财政补助标准按照国家和省有关规定执行，年个人缴费标准为每人每年元。
三、医保待遇标准
职工医保
1、住院待遇保持住院支付比例基本不变。从年7月1日起，职工医保年度累计最高支付限额提高至80万元（含大病保险24万元）。
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2、普通门诊待遇最高支付限额和基金支付比例继续按原规定执行，仍保持不变。
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3、门诊特定病种待遇从年7月1日起，门特基金支付比例由原来一档和二档的报销比例折算为一级及以下定点医疗机构84%，其他定点医疗机构80%，其他支付情形医疗机构72%，基金累计支付限额由月度限额调整为季度限额。
4、个人账户待遇，继续按我市现有规定执行。
居民医保
1、住院待遇保持不变从年7月1日起，居民医保年度内累计最高支付限额继续为54万元（含大病保险24万元）。
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2、普通门诊待遇最高支付限额年暂不做调整，继续按每人每年元执行。基金支付比例保持不变。
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3、门诊特定病种待遇从年1月1日起，一级及以下定点医疗机构门诊特定病种基金支付比例由原来60%调整为70%，其他定点医疗机构基金支付比例不变。从年7月1日起，基金累计支付限额由月度限额调整为季度限额。
四、优化完善
医保就医管理办法
为了让广大参保人员，公平且便利地享受医保待遇，得到更强的医疗保障，本次医保改革主要体现在“三个取消”和“两个完善”。
“三个
取消
”（一）、取消住院市内转诊所影响医保报销比例
从年7月1日起，取消住院市内转诊与医保报销比例挂钩。即，新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）参保人可按规定的标准，正常享受医保待遇，直接到市直三级定点医疗机构住院就诊，不受市内转诊的影响。
（二）、取消住院时间需超24小时才能报销住院医保
只要符合医疗机构住院规范（含住院时间不满24小时、日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形）的医疗费用，都被纳入医保住院费用结算范围。
（三）、取消48小时后办理医保住院登记手续降低报销比例
改革后，超过48小时办理医保住院登记手续，不会降低参保人员的报销比例。但为方便驻院代表做好相关的医疗核查工作，更好地享受医疗保障，在入院后48小时内，参保人员应办理定点医疗机构住院登记手续。
“两个
完善
”（一）、完善异地就医直接结算备案工作
在备案有效期内前往备案地联网直接结算的医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按我市同等级别定点医疗机构执行，在其他医疗机构的住院医疗费用按其他支付情形医疗机构执行；参保人在备案地选定医疗机构和本地定点医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付比例按我市同等医疗机构级别执行，在其他医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付比例按其他支付情形医疗机构执行。
（二）、完善部分门诊特定病种的就医规定
为提高长期患病异地参保人就诊开药的便利性，将肺结核类病种的就诊范围扩大至我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构，将精神病类病种的就诊范围扩大至精神专科门诊定点医医院精神专科以及经批准的其他支付情形医疗机构。
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